988 HONVÉDELMI KÖZLÖNY 10. szám 1. melléklet a 19/2013. (IX. 6.) HM rendelethez ………………………………………. (honvédelmi szervezet megnevezése) KÉRELEM munkába járási költségtérítéshez Név, rendfokozat/foglalkoztatási jogviszony, beosztás/munkakör: .............................................................................. Szolgálati hely, munkahely: ............................................................................................................................................... Közvetlen szolgálati elöljáró vagy hivatali felettes neve, rendfokozata/foglalkoztatási jogviszonya, beosztása/munkaköre: ....................................................................................................................................................................................... 1. A napi munkába járási és hazautazási költségtérítésre való jogosultság elbírálásához szükséges adatok: 1.1. Lakóhely: .................................................................................................................................................................... 1.2. Bejelentett tartózkodási hely: ...................................................................................................................................... 1.3. Albérletidíj-, lízingdíj-hozzájárulásban részesül*: IGEN NEM 1.4. Munkáltatói kölcsönben részesült*: IGEN NEM 1.5. Vissza nem térítendõ juttatásban részesült*: IGEN NEM 2. Szolgálat érdekében áthelyezett vagy vezényelt állomány által kitöltendõ adatok 2.1. A szolgálat érdekében történt áthelyezésével1 egyidejûleg vagy azt követõen a szolgálatteljesítési hely szerinti településen vagy annak vonzáskörzetében 2 HM rendelkezésû lakást kapott* IGEN NEM 2.2. A lakóhelyén/bejelentett tartózkodási helyén együtt élõ közeli hozzátartozó van*: IGEN NEM 2.3. A 2.2. pont szerinti közeli hozzátartozón kívül tartásra kötelezett hozzátartozó neve, címe: ............................................................................................................................................................................................ 3. Különélésre vonatkozó nyilatkozat: Családi állapot: ................................................................................................................................................................... Alulírott kijelentem, hogy a szolgálat érdekében történt – áthelyezésem – belföldi képzésre vezénylésem – egyéb szolgálati feladatra vezénylésem* következtében ......................................................................... (szolgálatteljesítési hely szerinti település/vonzáskörzet) – az egyébként velem közös háztartásban élõ családtagjaimtól, eltartásra kötelezett hozzátartozómtól3 külön élek és hétvégi hazautazásra kényszerülök – a család együttélését lehetõvé tevõ lakhatási támogatás hiányában napi helyközi munkába járásra kényszerülök*. 4. Az utazásra vonatkozó adatok: 4.1. A fenti adatok figyelembevételével 20….. (év) … (hó) …….. (nap)-tól …………………………………. útvonalon részemre „napi munkába járási”, „hétvégi hazautazási”* költségtérítés folyósítását kérem. 4.2. Igénybe vett utazási eszköz(ök)*: – belföldi közforgalmú vasút – helyközi, elõvárosi autóbuszjárat – helyi érdekû vasút (HÉV) – menetrend szerint közlekedõ hajó, komp, rév – helyi tömegközlekedési eszköz, – saját gépjármû 1 Az egyes költségtérítésekrõl szóló 19/2013. (IX. 6.) HM rendelet 19. § (1)–(3) bekezdése szerint szolgálat érdekében áthelyezettek vagy 24. §-a szerint vezényeltek. 2 Az egyes költségtérítésekrõl szóló 19/2013. (IX. 6.) HM rendelet 1. § (1) bekezdés 11. pontja szerinti vonzáskörzet. 3 Az egyes költségtérítésekrõl szóló 19/2013. (IX. 6.) HM rendelet 1. § (3) bekezdése szerinti családtagok.