10. szám HONVÉDELMI KÖZLÖNY 989 4.3. Szolgálatteljesítési hely, munkavégzés helye, címe:.................................................................................................... 4.4. Napi munkába járás esetén a munkába járás lakóhelyrõl/bejelentett tartózkodási helyrõl* történik. 4.5. Saját gépjármû igénybevétele (9 Ft/km) Kiindulási- és célállomás távolsága (km): ………… km Egy útra elszámolható összeg (km x 9 Ft/km): .…………. Ft 4.6. Helyközi közösségi közlekedési eszköz igénybevétele: 4.6.1. Egy utazási eszköz igénybevétele esetén: Kiindulási- és célállomás (közlekedési vállalat által közzétett) távolsága: ..……….. km Havi bérlet/egy útra szóló menetjegy* teljes ára: ..………… Ft Igényelt költségtérítés módja*: – helyközi bérlet/menetjegy leadása ellenében (térítés mértéke: 86%) – helyi bérlet/menetjegy leadása ellenében átmenõ közlekedés miatt (térítés mértéke: 86%) – helyközi bérlet/menetjegy leadása ellenében (térítés mértéke: 100%) – vezényelt állomány vagy családjától különélõ, szolgálat érdekében áthelyezett állomány – helyi bérlet/menetjegy leadása ellenében átmenõ közlekedés miatt (térítés mértéke: 100%) – vezényelt állomány vagy családjától különélõ, szolgálat érdekében áthelyezett állomány 4.6.2. Átszállással végrehajtott utazás esetén: Igényelt költségtérítés módja*: – helyközi bérlet/menetjegy leadása ellenében (térítés mértéke: 86%) – helyi bérlet/menetjegy leadása ellenében átmenõ közlekedés miatt (térítés mértéke: 86%) – helyközi bérlet/menetjegy leadása ellenében (térítés mértéke: 100%) – vezényelt állomány vagy családjától különélõ, szolgálat érdekében áthelyezett állomány – helyi bérlet/menetjegy leadása ellenében átmenõ közlekedés miatt (térítés mértéke: 100%) – vezényelt állomány vagy családjától különélõ, szolgálat érdekében áthelyezett állomány a) Az útszakasz és a távolság megjelölése: ................................................– .................................................................km Az útszakaszon igénybe vett utazási eszköz: ...................................................................................................................... A havi bérlet/egy útra szóló menetjegy* teljes ára:.......................................................................................................... Ft b) Az útszakasz és a távolság megjelölése: ................................................– ..................................................................km Az útszakaszon igénybe vett utazási eszköz: ...................................................................................................................... A havi bérlet/egy útra szóló menetjegy* teljes ára:.......................................................................................................... Ft c) Az útszakasz és a távolság megjelölése: ................................................– .................................................................km Az útszakaszon igénybe vett utazási eszköz: ...................................................................................................................... A havi bérlet/egy útra szóló menetjegy* teljes ára:.......................................................................................................... Ft 4.7. Helyi közösségi közlekedés (a szolgálatteljesítési, munkavégzési hely és a lakóhely vagy a tartózkodási hely szerinti településen) 4.7.1. Helyi bérlethez hozzájárulást kér*: IGEN NEM 4.7.2. Helyi bérlethez való hozzájárulás mértéke*: – 100% (csak a vezényelt és a családjától különélõ, szolgálat érdekében áthelyezett állomány esetében) – bérletszelvény és számla leadása ellenében – miniszteri utasításban meghatározott mérték – bérletszelvény és számla leadása ellenében 4.7.3. Teljes bérlet ára: ……………,– Ft 4.7.4. Jellege*: Budapest-Bérlet, Helyi bérlet, egyéb: ........................................................................................................ A helyi bérletrõl a számlát minden esetben az állományilletékes honvédelmi szervezet nevére és címére kell kiállíttatni. Polgári és büntetõjogi felelõsségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok és a különélésre vonatkozó nyilatkozat a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a fenti adatokban, valamint az utazási költségtérítési jogosultságomat érintõ feltételekben bekövetkezõ minden változást a változás bekövetkeztétõl számított 5. munkanapig köteles vagyok bejelenteni. …………………………, 20…. év …………………. hó ……... nap ……………………………………. igénylõ aláírása (tel.:)